SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor :
0011/SMP SUKASARI/DKI/D/VII/2011
Yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala SMP SUKASARI Jakarta menerangkan bahwa :
1. Nama
siswa : Gino Kevin Balthazar
2. Tempat
Tanggal lahir :
Klaten, 8 Nopember 1996
3. Kelas
:
VIII ( Delapan )
4. Nomor
Induk Siswa :3456
5. N I
S N : 9902182361
6. Nama
Orang tua / wali : Gege
Izaak B
7. Pekerjaan
orang tua /wali : Karyawan
Swasta
8. Alamat
orang tua / wali : Jl. Kembang Gg. Salam
9. Nomor
STTB SD / Tahun : DN 02 Dd 005982/2009
10. Alasan
Pindah :
Atas Permintaan Orang Tua
11. Sekolah
tujuan :Pondok
Gede Jakarta Timur
Terlampir :
a. STTB
SD / MI / Sederajat
b. Daftar
Nama Siswa ( 8355 )
c. Raport
( lengkap berisi data murid )
d. Foto
Copy Piagam Akreditasi
Demikian, harap yang berkepentingan
mengetahui,
Nomor : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Jakarta, 17 Juli 2011
Mengetahui ; Kepala
SMP SUKASARI Jakarta
Kepala,
………………………………………………. YANTO
Catatan :
1. Bila
dikemudian hari ternyata data diatas tidak benar
Atau palsu, maka
persetujuan mutasi ini dinyatakan batal.
2. Mtasi
Keluar Propinsi diketahui Pengawas
3. *)
Agar di tulis Kota + Kode Sekolah.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
N a m a : DINA RETNO. SW. BALTHAZAR
A l a m a t : Jl. H. Iming Gg. Jangkar No. 79 Rt. 01/02 Beji Depok
No. KTP : 32.34.72.1462/0565/92732146
Selaku Orang tua / Wali murid
dari
N a m a : GINO KEVIN BALTHAZAR
K e l a s : VIII ( Delapan )
Menyatakan bahwa sejak tahun 2011 / 2012 menarik ( mengundurkan diri )
siswa tersebut dari SMP SUKASARI Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini
kami buat. Atas perhatian kamiucapkan terima kasih.
Jakarta, 13 Juli 2011
Yang membuat
pernyataan,
DINA RETNO. SW.
BALTHAZAR
**) Harap di lampirkan Foto copi
KTP
Orang tua / wali murid yang
bersangkutan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar